Seniorenheim Heidermühle GmbH - 58675 Hemer

AUFNAHMEANTRAG

Für unsere Warteliste benötigen wir einige Angaben zur Person. Wir möchten Sie bitten, uns diesen
Aufnahmeantrag auszufüllen und machen darauf aufmerksam, dass Sie durch Abgabe dieses
Aufnahmeantrages keine Verpflichtung eingehen.

Familienname: Geb.: Name, Vorname, Pflegestufe

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Anschrift:

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geb.: am: eigener Beruf:

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Konfession: Beruf des Ehepartners:

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Geburtsort Ledig/verheiratet/verwitwet/geschieden

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Weshalb wird die Aufnahme gewünscht?

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Einzelzimmer/Doppelzimmer, Sonstige Wünsche:

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Bestand ein Heimaufenthalt? Wo und wann?

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Falls ein Einleben im Heim auf Schwierigkeiten stößt, wohin kann der Aufnahmesuchende zurück?

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Anmeldung erfolgt durch:

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Nachricht erbeten an: (genaue Anschrift) Telefon-Nummer:

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Mitglied welcher Krankenkasse:

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Besteht eine Pflegschaft oder Betreuung? Wenn ja, Anschrift des Pflegers oder des Betreuers

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Welches Vormundschaftsgericht ist zuständig?


GZ .................................................

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Kostenregelung: Wird Rente oder Pension bezogen?
von welcher Stelle? Aktenzeichen Euro

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sonstige laufende Einkünfte

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monatlich Gesamteinkünfte

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Wer übernimmt die nicht durch obige Einkünfte gedeckten Pflegekosten?

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Im Sterbefall: Welcher Bestattungsunternehmer soll benachtigt werden?

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Kostenverpflichtung (für Selbstzahler): Ich verpflichte mich, für alle entstehende Heimpflegekosten
pünktlich aufzukommen

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Bei welchem Sozialamt wurde die Übernahme der ungedeckten Pflegekosten beantragt und Grundantrag gestellt?

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Mit der Abgabe des ausgefüllten Aufnahmeantrages nehmen wir Sie in unsere Warteliste auf. Allerdings machen wir darauf aufmerksam, daß erst durch Abschluß eines Heimvertrages die Heimaufnahme rechtsverbindlich wird.

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( Unterschrift )